WARUM EIN NEUES FACHVERFAHREN?

Das Gesamtsystem zur Bearbeitung der Beihilfeanträge der Länder Hessen und Rheinland‐Pfalz wurde in den letz­ten Jahren stetig moder­ni­siert und erwei­tert. Das Einscannen der Papierbelege, damit verbun­den die Einführung der inter­nen elek­tro­ni­schen Akte, die eBescheide für die Antragsteller sowie die Erstellung von ersten medi­zi­ni­schen Regelwerken sind eini­ge Beispiele für diese Modernisierung. Der Kern des Beihilfesystems, die Fachanwendungen Babsy in Rheinland‐Pfalz und ELBA in Hessen, sind in die Jahre gekom­men und müssen nun erneu­ert werden, um das Gesamtsystem zukunfts­si­cher gestal­ten zu können. Die Länder Hessen und Rheinland‐Pfalz werden daher die Software für die Beihilfebearbeitung grund­le­gend moder­ni­sie­ren. Die Notwendigkeit zur Neuerstellung einer Lösung zur Beihilfeabrechnung resul­tiert vor allem aus dem stei­gen­den Volumen der einge­hen­den Beihilfeanträge, den wach­sen­den Anforderungen an die maschi­nel­le Unterstützung der Beihilfeabrechnung sowie der Notwendigkeit der Ablösung des Großrechnerverfahrens in Rheinland‐Pfalz. Ziel ist es, aus Effizienzgründen eine neue Lösung zur Beihilfebearbeitung mittels iden­ti­scher und zukunfts­ori­en­tier­ter Technologie zu entwi­ckeln, um den gestie­ge­nen und weiter stei­gen­den Anforderungen der nächs­ten Jahre gewach­sen zu sein.

WAS UNTERSCHEIDET BEIREFA VON ANDEREN MODERNEN FACHVERFAHREN?

Ältere IT‐Systeme sind durch viele Änderungen über die Jahre oft kaum noch wirt­schaft­lich pfleg­bar. Zusätzlich exis­tiert ggf. ein perso­nel­ler Engpass, da die Ressourcen und deren Know‐how zur Pflege und Betrieb alter Technologien selte­ner werden. Modernisierung oder Redesign von alten IT‐Verfahren bedeu­tet in den meis­ten Fällen die Neuprogrammierung einer Anwendung auf Basis heuti­ger Software‐Entwicklungswerkzeuge, die effi­zi­en­ter sind als ihre Vorgänger. Ein System wird damit wieder flexi­bler und wartungs­freu­di­ger gestal­tet und der Markt für Pflege und Betrieb bietet ausrei­chend Ressourcen. Natürlich geschieht dies auch bei BEIREFA aber die Innovation dieser neuen Art eines Fachverfahrens geht weit darüber hinaus: Das Beihilfefachverfahren verwal­tet hohe Auszahlungen und bildet die einzi­ge struk­tu­rier­te Dokumentation der Zahlungsgründe. Es muss robust sein sowie hohe Integrität und Revisionssicherheit aufwei­sen. Auf der ande­ren Seite muss es sehr flexi­bel auf z.B. recht­li­che Änderungen reagie­ren. Dieser schein­ba­re Widerspruch wird in BEIREFA durch den
inno­va­ti­ven Ansatz von SINC CASES aufge­löst.

NATÜRLICHSPRACHLICHE REGELWERKE MIT OPA¹

OPA bietet erst­mals die Möglichkeit, dass Regeln jedwe­der Art nicht mehr program­miert werden müssen, sondern in einer Textform in MS‐Word einge­ge­ben werden können und der Programmcode hier­aus auto­ma­tisch gene­riert wird. Diese Art der Regelabbildung erlaubt es, wesent­lich schnel­ler fach­li­che Änderungen zu reali­sie­ren, ohne diese aufwen­dig program­mie­ren und testen zu müssen. Unter Nutzung von Oracle Policy Automation (OPA wird ein robus­tes Kernsystem entwi­ckelt, das die Entitäten und den Lebenszyklus eines Antrages abbil­det. Entitäten sind die fach­li­chen Objekte der Beihilfe wie Antragsteller, Anträge, Belege, Belegpositionen etc. Der Lebenszyklus sieht bei Antragsverfahren etwa so aus:

¹ OPA = Oracle Policy Automation, eine Standardsoftware der Firma Oracle zur Abbildung von Regeln

Die Struktur der Entitäten sowie ihr Lebenszyklus sind nicht von kurz­fris­ti­gen fach­li­chen Änderungen betrof­fen. Theoretisch ist bei manu­el­ler Arbeitsverteilung und vollem Fachwissen die Antragsbearbeitung nur mit dem Kernsystem möglich. Durch die Trennung von Entitäten, Prozessen und Regeln kann somit ein robus­tes Kernsystem entwi­ckelt werden, das sehr flexi­ble Regeln enthält. Der schein­ba­re Widerspruch zwischen Robustheit und Flexibilität wird hier­durch aufge­löst.

Kernsystem

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UNTERSTÜTZUNG DURCH ANPASSBARE REGELWERKE

Automatisierte Regelwerke und Prüfungen unter­stüt­zen den Bearbeitungsprozess in unter­schied­li­cher Weise. Von der intel­li­gen­ten Verteilung des Einganges von Anträgen und Schriftgut über komple­xe Prüfungen medi­zi­ni­schen Belegguts bis hin zur Berechnung der Beihilfe und des auszu­zah­len­den Betrages sorgen Regelwerke für eine nach­voll­zieh­ba­re und revi­si­ons­si­che­re Grundlage der Bearbeitung. Hierbei werden ferti­ge Entscheidungsvorschläge bei gebun­de­nen Entscheidungen eben­so bereit­ge­stellt, wie die erfor­der­li­chen Wissensquellen bei Ermessensentscheidungen.

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NACHVOLLZIEHBAR UND EINHEITLICH

BEIREFA unter­stützt die Gleichmäßigkeit der Entscheidungen, indem fach­li­che Entscheidungen wesent­lich granu­la­rer als bisher durch die Regelwerke unter­stützt und beglei­tet werden. Dabei beschränkt sich die Unterstützung durch das Regelwerk nicht auf die Abrechnung. Die getrof­fe­ne Entscheidung wird viel­mehr präzi­se doku­men­tiert und in lesba­rer Form zur Akte genom­men.

Dies wieder­um ermög­licht die Nachvollziehbarkeit der Entscheidung, etwa im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens, ohne dass der Beurteilende das konkret ange­wand­te Regelwerk zur Hand haben muss. Die Entscheidung erklärt sich aus dem Text von selbst.

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ERGONOMISCHE BENUTZERFÜHRUNG

Für die „norma­le“ Belegbearbeitung wird ein beson­de­rer Anzeigemodus nur dieje­ni­gen Daten anzei­gen, die für die Entscheidung unmit­tel­bar notwen­dig sind. Zuverlässig erkann­te Metadaten, die für eine bestimm­te Entscheidung nicht notwen­dig sind werden in diesem Modus nicht ange­zeigt. Der Anwender kann jedoch in einen Expertenmodus wech­seln, wobei ihm sämt­li­che Vorgangsdaten ange­zeigt werden und er umfas­sen­de Informationen für die Bearbeitung von komple­xen Sachverhalten verfüg­bar hat.

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AUFGABENZENTRISCHE VORGANGSBEARBEITUNG

BEIREFA bildet die Basis für eine aufga­ben­zen­tri­sche Vorgangsbearbeitung der Beihilfe. Ergonomisch gestal­te­te Oberflächen und eine intel­li­gen­te Benutzerführung bieten dem Anwender die best­mög­li­che Unterstützung in jeder Stufe des Verarbeitungsprozesses. Die Bearbeitung der Beihilfe erfolgt über Aufgaben, welche sich auf Stammdaten, Vorgänge, Belege oder sogar einzel­ne Belegpositionen bezie­hen können. Eine intel­li­gen­te Aufgabensteuerung bietet dem Anwender maxi­ma­le Unterstützung für eine effi­zi­en­te und ziel­ge­rich­te­te Abarbeitung von Anträgen.

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NACHVOLLZIEHBAR UND EINHEITLICH

BEIREFA unter­stützt die Sachbearbeitung durch spezi­el­le Oberflächen, welche beleg‐ und vorgangs­über­grei­fend Informationen konso­li­diert darstel­len. Dabei reicht die Palette der Anzeige‐Funktionen von einfa­chen Übersichten (wie z.B. Stammdaten, letz­te Anträge, usw.) über komple­xe Darstellungen von Sachverhalten. Beispiele:

• Die AKTEN‐ÜBERSICHT ermög­licht die Sicht auf alle rele­van­ten Stammdaten, eine Übersicht der aktu­el­len und der letz­ten bear­bei­te­ten Vorgänge sowie auch einen Blick auf ausste­hen­de Verrechnungen wie Abschläge oder Rückforderungen.
• Der PATIENTENKALENDER ermög­licht die Sicht auf vorlie­gen­de Behandlungsdaten in Form eines Zeitstrahls und lässt die Sachbearbeitung z.B. zwei gleich­zei­ti­ge statio­nä­re Aufenthalte erken­nen.
• Eine ZAHNSCHEMA-Maske ordnet vergan­ge­ne Zahnbehandlungen einzel­nen Zähnen zu und ermög­licht dem Bearbeiter so z.B. Mehrfach‐ Behandlungen an einem Zahn auf einen Blick zu erken­nen.

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REVISIONSSICHERE FINANZDATEN

BEIREFA sorgt für die Korrektheit der gespei­cher­ten Daten und ihre Übereinstimmung mit tatsäch­lich erfolg­ten Zahlungen. Hierzu dient der Einsatz eines Kontierungssystems nicht nur für die tatsäch­lich ange­wie­se­nen Zahlungen, sondern auch für ande­re finan­zi­ell rele­van­te Aspekte wie Abschläge, berück­sich­tig­te Eigenanteile etc. Für all diese Werte sorgen Stornobuchungen bei der Korrektur von fehler­haf­ten Daten für eine Nachvollziehbarkeit der Veränderung aller Finanzdaten im System.

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AUSSAGEKRÄFTIGE STATISTIK

Eng verbun­den mit der Speicherung revi­si­ons­si­che­rer Finanzdaten ist die Erstellung korrek­ter Statistiken. BEIREFA bietet zwei Zugänge zu statis­ti­schen Daten: Vorgefertigte Berichte in Dokumentform und der freie Zugriff über eine Standard‐Schnittstelle (ODATA) z.B. aus MS Excel (via PowerPivot).

REGELWERKE
Anwendungslogik wird an allen dafür geeig­ne­ten Stellen in zentra­le und konfi­gu­rier­ba­re Regelwerke ausge­la­gert. Dies geschieht z.B. in den Bereichen

• Geaschäftsverteilung
• Fachliche Regelwerke (Stammdaten‐Validierung, Löschfristen, …)
• Berechnung der Beihilfe
• Medizinische Regelwerke (PZN, GOÄ/GOP, DRG)

PROZESSE/WORKFLOWS
Für die Zuleitung von Arbeit zu Mitarbeitern und die Ansteuerung auto­ma­ti­sier­ter Arbeitsschritte wird eine Workflow‐Engine einge­setzt. Diese erlaubt sowohl die Änderung bestehen­der, als auch die Erstellung neuer Prozesse, etwa für zusätz­li­che Antragstypen. So kann z.B. die Bearbeitung eines Prozesses auf mehre­re Bearbeiter aufge­teilt werden, indem bestimm­te Belege beson­de­ren Gruppen oder Sachbearbeitern zuge­wie­sen werden.

ENTITÄTEN
Das Datenmodell des Fachsystems ist weit­ge­hend verän­der­bar. Es können voll­stän­di­ge neue Entitäten hinzu­ge­fügt oder bestehen­de Entitäten verän­dert, d.h. um weite­re Attribute ange­rei­chert werden.

GUI/MASKEN
Zur Komplettierung einer konfi­gu­rier­ba­ren Anwendung müssen die Masken Änderungen der Entitäten und Regeln nach­voll­zie­hen. Änderungen der Entitäten werden z.B. unmit­tel­bar in der Maske abge­bil­det, da sich diese dyna­misch aus der Struktur der Entitäten bildet.

DOKUMENTVORLAGEN
Dokumentvorlagen bezie­hen sich auf die Daten eines Vorgangs oder seiner verbun­de­nen Entitäten wie dem Antragsteller, den Patienten, den Belegen etc. Sie sind mit MS‐Word bear­beit­bar und werden durch die Texterzeugungskomponente mit den konkre­ten Vorgangsdaten ange­rei­chert.

BERICHTSVORLAGEN
Berichtsvorlagen werden nicht durch Daten eines einzel­nen Vorgangs, sondern durch aggre­gier­te Daten über den gesam­ten Datenbestand hinweg über die Statistikkomponente mit Daten befüllt. Insgesamt ergibt sich so eine durch­gän­gi­ge Konfigurierbarkeit der Anwendung über ihre wesent­li­chen Teile hinweg.

ERWEITERBARE SCHNITTSTELLEN
Für die Anbindung exter­ner Systeme bietet BEIREFA erwei­ter­ba­re einge­hen­de und ausge­hen­de Schnittstellen an. Diese Schnittstellen sind nach aktu­el­len Industrie‐Standards gebaut und stel­len somit eine unkom­pli­zier­te Integrationsmöglichkeit sicher.