Die Prüfsoftware für die Abrechnung medizinischer Belege

Mit SINC Rules Beihilfe/PKV werden erstmals die Flexibilität und Leistungsfähigkeit natürlichsprachlicher Regelwerke komplexer Abrechnungsregeln für medizinische Belege nutzbar gemacht.

SINC Rules Beihilfe/PKV ist eine Prüfsoftware für die Abrechnung medi­zi­ni­scher Belege, die in eine belie­bi­ge Verarbeitungs‐Pipeline von Beihilfestellen oder priva­ten Krankenversicherungen einge­bun­den werden kann. Sie nutzt die Technik natür­lich­sprach­li­cher Regelwerke, um norma­ti­ve oder fach­li­che Änderungen in bisher nicht mögli­cher Geschwindigkeit in die fach­li­che Bearbeitung einflie­ßen zu lassen. Anwender der Fachabteilungen in Beihilfestellen und priva­ten Krankenversicherungen können nun unmit­tel­bar in deut­scher Sprache die eige­bun­de­nen Regeln lesen und sind nicht mehr auf die korrek­te Umsetzung durch Programmierer ange­wie­sen.

Die mitge­lie­fer­ten Regelkataloge für einzel­ne Belegarten sind in deut­scher Sprache abge­bil­det und können belie­big um weite­re Regeln ergänzt werden. Das Regelergebnis wird als Dokument in deut­scher Sprache ausge­ge­ben und kann als Begründung zur Akte genom­men und als Basis für Bescheide bzw. Entscheidungen verwandt werden.

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Fachlicher Änderungsdienst

SINC stellt die Aktualität der ausge­lie­fer­ten fach­li­chen Regeln auf zwei­er­lei Art sicher. Zum einen erfolgt eine Auswertung der Rechtsprechung und aktu­el­len Fachliteratur, um norma­ti­ve Änderungen zu erfas­sen, die Auswirkungen auf die Regeln haben soll­ten. Zum ande­ren besteht bei SINC ein Fachbeirat mit ausge­wie­se­nen Experten für die diver­sen Abrechnungsregelwerke, dessen Mitglieder im Rahmen ihrer gutach­ter­li­chen Tätigkeit mit aktu­el­len Änderungen im Abrechnungsvorgehen von Leistungserbringern und Abrechnungsstellen vertraut sind und hier­aus neue Regeln entwi­ckeln, um auf neue Behandlungs‐ und Abrechnungsmethoden zu reagie­ren.

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Umfassende Simulation für Änderungen an Beihilfeverordnung oder Tarif

Die Simulation von Änderungen im Regelwerk ist mit SINC Rules Beihilfe/PKV nicht auf das An‐ oder Abschalten vorde­fi­nier­ter Regeln beschränkt. Vollständig neu erstell­te Beihilfeverordnungen oder Tarifwerke können auf den bestehen­den Datenbestand simu­liert und so auf ihre wirt­schaft­li­chen Auswirkungen hin unter­sucht werden. Gleichzeitig ist auch eine Veränderung des unter­such­ten Datenbestandes möglich, um statis­ti­sche Veränderungen bei Beihilfeberechtigten oder Versicherten zu erfas­sen. Gemeinsam genutzt erlau­ben diese beiden Technologien eine bisher nicht gekann­te Qualität bei der Prognose der Auswirkungen von Regelveränderungen.

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Präzisere Regeln als jemals zuvor

Die einfa­che und schnel­le Umsetzung von Regelungen durch die Formulierung in natür­li­cher Sprache erlaubt die Modellierung von Regeln, welche sich bislang aufgrund ihrer hohen Änderungsfrequenz einer Automatisierung entzo­gen. Arbeitsanweisungen, Maßgaben zum Umgang mit neuen Behandlungsformen und ande­re kurz­fris­tig geän­der­te Richtlinien, die ansons­ten den Sachbearbeitern nur in Textform zur Verfügung gestellt werden, können in SINC Rules Beihilfe/PKV als auto­ma­ti­sier­ba­re Regel einge­ge­ben werden. Damit stehen solche Regeln nicht nur zu Simulationszwecken zur Verfügung, auch eine einheit­li­che Entscheidungspraxis kann wesent­lich einfa­cher gewähr­leis­tet werden.

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Umfassende Integrationsmöglichkeiten mit oder ohne Frontend

Beihilfe/PKV eignet sich durch seine abstrak­ten Schnittstellen auf Ebene der Geschäftslogik für eine Integration in unter­schied­li­chen Anwendungsszenarien. Neben der Einbettung in einer Service‐orientierte Architektur besteht auch die einfa­che Möglichkeit der Einbeziehung einer auf File‐Schnittstellen basier­te Verarbeitungs‐Pipeline. Die Abarbeitung der Regeln kann dabei wahl­wei­se „dunkel“, d.h. ohne Anwenderinteraktion oder als Vorschlag an den Sachbearbeiter erfol­gen. Möglich ist auch eine hybri­de Verwendung, bei der in Abhängigkeit von der Qualität der zum Beleg vorhan­de­nen Daten der Grad der Anwenderinteraktion bestimmt wird. Für die Entscheidung durch den Sachbearbeiter stehen wahl­wei­se ein inte­grier­tes Frontend oder Web‐Service‐Schnittstellen zur Verfügung, über die eine Einbindung in eine bereits bestehen­de Anwendungslandschaft zur Sachbearbeitung erfol­gen kann. Das
Frontend kann an das Design einer belie­bi­gen Fachanwendung ange­passt werden.

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Langjährige Integrationserfahrung

Das Integrationsteam von SINC verfügt über lang­jäh­ri­ge Erfahrung in der Anbindung von Software an bestehen­de Fachverfahren und DMS/Archiv‐Systeme, auch in den Bereichen Beihilfe/PKV, und kann auf bestehen­de Integrationslösungen zu so unter­schied­li­chen Technologien wie IBM 3270, Adabas/ Natural, Visual C++, J2EE, .Net und Uniface aufbau­en. Besonderes Augenmerk von SINC liegt dabei auf der Ergonomie der Gesamtlösung. Ziel ist es, eine Regelprüfung so in eine bestehen­de Umgebung zu inte­grie­ren, dass sie sich dem Sachbearbeiter als ein Teil eines einheit­li­chen Werkzeugs darstellt.

Ansprechpartner

Joachim Hoeder
Of Counsel

joachim.hoeder@sinc.de