SINC Rules Beihilfe/PKV ist eine Prüfsoftware für die Abrechnung medizinischer Belege, die in eine beliebige Verarbeitungs‐Pipeline von Beihilfestellen oder privaten Krankenversicherungen eingebunden werden kann. Sie nutzt die Technik natürlichsprachlicher Regelwerke, um normative oder fachliche Änderungen in bisher nicht möglicher Geschwindigkeit in die fachliche Bearbeitung einfließen zu lassen. Anwender der Fachabteilungen in Beihilfestellen und privaten Krankenversicherungen können nun unmittelbar in deutscher Sprache die eigebundenen Regeln lesen und sind nicht mehr auf die korrekte Umsetzung durch Programmierer angewiesen.
Die mitgelieferten Regelkataloge für einzelne Belegarten sind in deutscher Sprache abgebildet und können beliebig um weitere Regeln ergänzt werden. Das Regelergebnis wird als Dokument in deutscher Sprache ausgegeben und kann als Begründung zur Akte genommen und als Basis für Bescheide bzw. Entscheidungen verwandt werden.
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Fachlicher Änderungsdienst
SINC stellt die Aktualität der ausgelieferten fachlichen Regeln auf zweierlei Art sicher. Zum einen erfolgt eine Auswertung der Rechtsprechung und aktuellen Fachliteratur, um normative Änderungen zu erfassen, die Auswirkungen auf die Regeln haben sollten. Zum anderen besteht bei SINC ein Fachbeirat mit ausgewiesenen Experten für die diversen Abrechnungsregelwerke, dessen Mitglieder im Rahmen ihrer gutachterlichen Tätigkeit mit aktuellen Änderungen im Abrechnungsvorgehen von Leistungserbringern und Abrechnungsstellen vertraut sind und hieraus neue Regeln entwickeln, um auf neue Behandlungs‐ und Abrechnungsmethoden zu reagieren.
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Umfassende Simulation für Änderungen an Beihilfeverordnung oder Tarif
Die Simulation von Änderungen im Regelwerk ist mit SINC Rules Beihilfe/PKV nicht auf das An‐ oder Abschalten vordefinierter Regeln beschränkt. Vollständig neu erstellte Beihilfeverordnungen oder Tarifwerke können auf den bestehenden Datenbestand simuliert und so auf ihre wirtschaftlichen Auswirkungen hin untersucht werden. Gleichzeitig ist auch eine Veränderung des untersuchten Datenbestandes möglich, um statistische Veränderungen bei Beihilfeberechtigten oder Versicherten zu erfassen. Gemeinsam genutzt erlauben diese beiden Technologien eine bisher nicht gekannte Qualität bei der Prognose der Auswirkungen von Regelveränderungen.
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Präzisere Regeln als jemals zuvor
Die einfache und schnelle Umsetzung von Regelungen durch die Formulierung in natürlicher Sprache erlaubt die Modellierung von Regeln, welche sich bislang aufgrund ihrer hohen Änderungsfrequenz einer Automatisierung entzogen. Arbeitsanweisungen, Maßgaben zum Umgang mit neuen Behandlungsformen und andere kurzfristig geänderte Richtlinien, die ansonsten den Sachbearbeitern nur in Textform zur Verfügung gestellt werden, können in SINC Rules Beihilfe/PKV als automatisierbare Regel eingegeben werden. Damit stehen solche Regeln nicht nur zu Simulationszwecken zur Verfügung, auch eine einheitliche Entscheidungspraxis kann wesentlich einfacher gewährleistet werden.
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Umfassende Integrationsmöglichkeiten mit oder ohne Frontend
Beihilfe/PKV eignet sich durch seine abstrakten Schnittstellen auf Ebene der Geschäftslogik für eine Integration in unterschiedlichen Anwendungsszenarien. Neben der Einbettung in einer Service‐orientierte Architektur besteht auch die einfache Möglichkeit der Einbeziehung einer auf File‐Schnittstellen basierte Verarbeitungs‐Pipeline. Die Abarbeitung der Regeln kann dabei wahlweise „dunkel“, d.h. ohne Anwenderinteraktion oder als Vorschlag an den Sachbearbeiter erfolgen. Möglich ist auch eine hybride Verwendung, bei der in Abhängigkeit von der Qualität der zum Beleg vorhandenen Daten der Grad der Anwenderinteraktion bestimmt wird. Für die Entscheidung durch den Sachbearbeiter stehen wahlweise ein integriertes Frontend oder Web‐Service‐Schnittstellen zur Verfügung, über die eine Einbindung in eine bereits bestehende Anwendungslandschaft zur Sachbearbeitung erfolgen kann. Das
Frontend kann an das Design einer beliebigen Fachanwendung angepasst werden.
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Langjährige Integrationserfahrung
Das Integrationsteam von SINC verfügt über langjährige Erfahrung in der Anbindung von Software an bestehende Fachverfahren und DMS/Archiv‐Systeme, auch in den Bereichen Beihilfe/PKV, und kann auf bestehende Integrationslösungen zu so unterschiedlichen Technologien wie IBM 3270, Adabas/ Natural, Visual C++, J2EE, .Net und Uniface aufbauen. Besonderes Augenmerk von SINC liegt dabei auf der Ergonomie der Gesamtlösung. Ziel ist es, eine Regelprüfung so in eine bestehende Umgebung zu integrieren, dass sie sich dem Sachbearbeiter als ein Teil eines einheitlichen Werkzeugs darstellt.
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